Oddziaływania terapeutyczne – prezentacja pracy zespołu Dziennego Oddziału Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Wałbrzychu

“Oddziaływania terapeutyczne – prezentacja pracy zespołu Dziennego Oddziału Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Wałbrzychu”

Paulina Grelewicz, Ewa Kutek, Anna Naskręt, Marta Łysoń, Agnieszka Kopciuch, Alina Świderska

Dzienny Oddział Psychiatryczny dla Dzieci i Młodzieży Specjalistycznego Szpitala im. Alfreda Sokołowskiego w Wałbrzychu powstał w listopadzie 2012 r. Poniższy artykuł jest zapisem wystąpienia na spotkaniu Dolnośląskiego Stowarzyszenia Psychoterapeutów, przedstawiającego pracę naszego zespołu .

W pracy przyświeca nam idea integracji nurtów i myśli. Wielostylowość poniższego tekstu w formie i treści odwołuje się do otwartości na polifonię i dialog w pracy z pacjentem.

Nieco o początkach…

Powstanie oddziału było odpowiedzią na brak wystarczającej oferty terapeutycznej dla dzieci i młodzieży na terenie Wałbrzycha. Ograniczone możliwości świadczenia usług psychiatrycznych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz niemożność świadczenia kompleksowych oddziaływań terapeutyczno – leczniczych w ramach istniejących już poradni zdrowia psychicznego zrodziło potrzebę powstania placówki, która świadczyłaby wielokierunkową pomoc psychiatryczną. Nie bez znaczenia wydaje się również kwestia bezradności systemu edukacji wobec pacjentów cierpiących na zaburzenia emocjonalne czy choroby psychiczne, której efektem była realizacja obowiązku szkolnego w warunkach nauczania indywidualnego. Rozwiązanie takie pogłębiało izolację społeczną pacjentów, jak również przyczyniało się do intensyfikacji objawów zaburzeń występujących u pacjentów. Efektem takiego postępowania była niejednokrotnie rehospitalizacja młodych osób w oddziałach stacjonarnych leczenia psychiatrycznego i wtórna ich stygmatyzacja. Oddział dzienny wypełnia niszę w zakresie leczenia psychiatrycznego na terenie Wałbrzycha, łącząc oddziaływania terapeutyczne, środowiskowe z realizacją obowiązku szkolnego i jednoczesnym procesem socjalizacji w warunkach bezpiecznych i kontrolowanych.

Oddział powstał dzięki współpracy Prezydenta Miasta, Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej, Zespołu Szkół Przyszpitalnych oraz Szpitala. Można powiedzieć, że idea współpracy międzyludzkiej i międzyinstytucjonalnej, która w oddziale jest jedną z podstawowych zasad pracy z pacjentem przyświecała mu od początku.

Kilka słów o zespole…

Zespół oddziału składa się z 14 osób: 3 lekarzy, 4 psychologów, 2 terapeutów rodzinnych, 2 terapeutów zajęciowych, 2 pielęgniarek, 1 salowej. Każdy z personelu terapeutycznego kształci się w psychoterapii. Szkolimy się w różnych podejściach: systemowym,poznawczo-behawioralnym, psychoanalitycznym, psychodynamicznym oraz w podejściu opartym na otwartym dialogu. Staramy się te nurty łączyć, czerpać z każdego z nich, uzupełniać się. Bliskie jest nam myślenie o łączeniu podejść, a nie o dominacji jednego z nich. Nad przebiegiem i kierunkiem pracy czuwa superwizor, co pozwala z metapoziomu obserwować mechanizmy panujące zarówno wśród pacjentów, jak również w zespole terapeutycznym.

Nasi pacjenci..

W oddziale leczy się około 40 pacjentów w wieku od 3 do 18 lat z diagnozami różnych zaburzeń psychicznych m.in. z zaburzeń zachowania, zaburzeń opozycyjno – buntownieczych, zaburzeń lękowych, afektywnych, nadpobudliwości psychoruchowej, schizofrenii, zaburzeń odżywiania, zaburzeń ze spektrum autyzmu. W swoim podejściu diagnostycznym łączymy myślenie biologiczne z humanistycznym. Za postawioną diagnozą psychiatryczną nierzadko kryją się traumatyczne doświadczenia dziecka. Kategorie diagnostyczne widzimy w ujęciu dynamicznym, procesowym, tak jak dynamiczny jest rozwój człowieka.

O leczeniu pacjentów…

Główny nacisk w leczeniu pacjentów kładziemy na oddziaływania terapeutyczne. Diagnoza jest istotna i przeprowadzana rzetelnie. Unikamy jednak bezcelowego mnożenia badań psychologicznych, ponieważ uważamy, że diagnoza ma przede wszystkim pomóc w wyznaczeniu celów i obszarów do pracy terapeutycznej a nie być działaniem samym w sobie.

Diagnozy uwzględniają historię życia pacjenta oraz jego wyposażenie biologiczne. Uznanie biologii pacjenta i płynących z niej możliwości oraz ograniczeń daje w efekcie pełniejsze jego rozumienie. Sam proces diagnostyczny i rozumienie pacjenta jest dla nas procesem ciągłym, omawianym i modyfikowanym na bieżąco w toku pracy terapeutycznej.

Każdy pacjent objęty jest opieką swojego lekarza prowadzącego i psychologa. Stałość ta jest istotna, ponieważ wytworzona więź rodzi poczucie bezpieczeństwa w często nieuporządkowanym świecie pacjenta. Pracę z pacjentem rozszerzamy o kontakt z rodziną, opiekunami, co jest uznaniem prawa lojalnościowego dziecka wobec systemu. Daje to podwaliny do budowania sojuszu terapeutycznego a dzięki włączeniu sieci społecznej pacjenta w proces terapeutyczny zwiększa skuteczność leczenia.

Kilka słów o komunikacji w zespole…

W pracy z pacjentem szczególną wagę przykładamy do przepływu informacji pomiędzy członkami zespołu. W tym celu każdego dnia odbywają się zebrania, na których omawiane są najbardziej bieżące sytuacje i zdarzenia. Ponadto raz w tygodniu zbiera się wspólnie zespół medyczny i zespół szkolny. W trakcie tych spotkań mamy szansę przyjrzeć się funkcjonowaniu naszych pacjentów nie tylko w kontekście indywidualnym, ale również grupowym. Raz w miesiącu odbywa się superwizja zespołu, w której w ubiegłym roku uczestniczyli nauczyciele. Częste i regularne spotkania dają szansę na płynny przepływ informacji i jednocześnie zapewniają strukturę, której, jak się okazało, sami potrzebujemy.

W naszej pracy pomocna okazała się myśl prof. Cechnickiego, który w jednym z wykładów, opisujących jego wieloletnie doświadczenie w pracy w dziennych oddziałach psychiatrycznych, porównuje je do „ciepłych kapci”. Metaforyka ta przywołuje skojarzenia z bezpiecznym i dającym oparcie domem. Idąc tym tropem myślowym, można rozumieć oddział jako matkę – ciepłą, pomieszczającą, obecną, dostępną i jednocześnie ojca, niosącego zasady i aktywności.

Terapia zajęciowa.

Jednym z oddziaływań Dziennego Oddziału Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży w Wałbrzychu jest terapia zajęciowa, która z założenia towarzyszy procesowi terapeutycznemu, wspomaga go oraz ,,otwiera” i przygotowuje pacjentów do dalszego udziału w procesie terapeutycznym. Poprzez udział w terapii zajęciowej następuje oswojenie małych pacjentów zarówno z instytucją, jak i terapią szeroko pojętą. Kiedy oddział rozpoczynał swoją działalność, było to szczególnie widoczne, wówczas nasz gabinet był często miejscem podejmowania różnego rodzaju aktywności, ale również okazją do pierwszych spotkań, rozmów i kontaktu z terapeutą.

Podczas jednej sesji terapii zajęciowej uczestniczy dwóch, trzech, czasem czterech pacjentów. Zajęcia prowadzi często dwóch terapeutów. Ważnym elementem pracy jest aktywizacja pacjentów, która odbywa się poprzez wykonywanie różnych zadań, głównie o charakterze plastyczno – rękodzielniczym, dostosowanych do możliwości uczestników. Powstają tu przedmioty użytkowe, biżuteria, różnego rodzaju ozdoby, stroiki okazjonalne oraz elementy scenografii. Jest to miejsce i czas na tworzenie, rozwój kreatywności oraz pobudzanie ukrytych, często uśpionych możliwości. To również czas na poznawanie siebie. Staramy się pracować nad deficytami małych pacjentów, zarówno w sferze percepcji, jak i funkcjonowania emocjonalnego i społecznego. Ważnym zadaniem jest dla nas umożliwienie dziecku doświadczenia „poczucia sprawstwa”. U pacjentów, których spotykamy, często obserwujemy duży lęk przed porażką, co zazwyczaj wynika z ich wcześniejszych doświadczeń życiowych. Dzieci boją się nowych zadań, nieznanych technik i metod pracy. Odczuwalny jest lęk przed oceną. Dlatego też, podczas zajęć reagujemy na potrzeby dziecka tak, by mogło odnieść sukces i wdrażamy do samodzielności.

Terapia zajęciowa jest również dla nas okazją do rozmów i obserwacji. Obserwacja dzieci, ich zachowania, reakcji, interakcji, stylu pracy, tolerancji własnej frustracji oraz rodzaju podejmowanych relacji stanowi również element diagnostyczny w kontekście pracy całego oddziału.

Gabinet terapii zajęciowej to pomieszczenie, do którego dzieci chętnie przychodzą, również poza ustalonymi godzinami ( szczególnie te najmłodsze), bywa, że chowają się pod biurkiem, chcąc po prostu pobyć. Ponieważ pracujemy przeważnie we dwoje, a kolega terapeuta był do niedawna jedyną figurą męską na oddziale, możemy być symbolicznie postrzegani jako matka i ojciec. Dlatego też miejsce terapii zajęciowej jest często azylem, z jednej strony okazją do aktywnego działania, z drugiej jednak, miejscem wyciszenia, zatrzymania dającego poczucie bezpieczeństwa.

Terapia indywidualna…

Każdy pacjent ma wyznaczone regularnie raz w tygodniu indywidualne spotkania ze swoim psychologiem, na których pracuje nad określonymi trudnościami. Relacja terapeutyczna – jaka się nawiązuje na tych spotkaniach – jest często wystawiana na dodatkowe próby w związku z przenoszeniem się na oddziaływania poza gabinetem. Będąc na oddziale dziennym jako psycholodzy, terapeuci, nie jesteśmy w stanie i nie możemy ograniczać swoich oddziaływań tylko do pracy w gabinecie. Prowadząc grupy terapeutyczne, dyżurując w czasie przerw, często wychodzimy z naszej „zawodowej” roli, przyjmując zadania wychowawcy, opiekuna, rozjemcy. Z jednej strony w tej złożonej relacji musimy pamiętać o oddzielaniu tych ról, z drugiej mamy świadomość, że nigdy nie jest to tak naprawdę w pełni możliwe. Rodzi to wiele konfliktów wewnętrznych i trudności, ale jest także polem do głębszego i pełniejszego zrozumienia młodego pacjenta, gdyż daje szansę obserwacji go w znacznie bardziej złożonym otoczeniu, obserwacji „in vivo” – relacji w jakie wchodzi oraz jak radzi sobie z bieżącymi trudnościami. Jest to również okazja dla pacjenta na uczenie się przez modelowanie rozwiązywania problemów dnia codziennego, z jakimi musi się borykać.

Dla dzieci ważne jest, żeby z kimś być, rozmawiać, mieć poczucie bezpieczeństwa, nawiązywać kontakt poza gabinetem. Pozwala to na ocieplenie wizerunku i zbudowanie zaufania w relacji dziecko-terapeuta. Wychodząc naprzeciw dzieciom, bywając z nimi, organizując im różne formy terapii poza gabinetem, pozwalamy na odczarowanie wizerunku osoby posiadającej wiedzę a priori, mającej gotowe rozwiązania. Psycholog poprzez różne formy oddziaływań może również obserwować pacjenta, poznawać sposoby radzenia sobie w różnych sytuacjach, co jest cenne w terapii i pracy z młodym człowiekiem. Obserwacja zachowań pacjentów w różnych sytuacjach społecznych pozwala na przeprowadzenie skutecznych interwencji terapeutycznych. Dla młodych ludzi bardzo ważne jest „bycie z nimi tak po prostu” towarzyszenie im nie tylko w gabinecie, ale także i poza nim w ramach funkcjonowania placówki, dawanie wsparcia, zrozumienia, ale również stawianie granic i ustalanie zasad.

Terapia grupowa.

W związku z funkcjonowaniem szkoły na terenie oddziału terapia grupowa odbywa się w oparciu o podział na klasy. Każda grupa prowadzona jest przez dwóch terapeutów. Prowadzący terapię decydują i dobierają formę terapii do danej grupy, ze względu na wiek, trudności i możliwości uczestników oraz własne podejście teoretyczne (grupy prowadzone są np. w oparciu o proces grupowy, terapię zabawą, socjoterapię, podejście behawioralne). Terapia grupowa odbywa się raz w tygodniu.

Trudności związane z takim prowadzeniem grup to przede wszystkim nadmierne zróżnicowanie wewnątrzklasowe pod kątem rozwoju emocjonalnego, wglądu, refleksyjności, poziomu inteligencji, psychopatologii, braku zaufania i poczucia bezpieczeństwa oraz gotowości do pracy własnej – wyuczona bezradność, poczucie braku wpływu.

Na oddziale prowadzona jest także terapia grupowa dla dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi. Grupa liczy ok 5 uczestników w wieku do 6 lat. Do każdego dziecka przypisany jest jeden terapeuta. Spotkania charakteryzują się stałą strukturą i odbywają raz w tygodniu.

Terapia rodzinna.

W ramach Oddziału Dziennego Psychiatrycznego dla Dzieci i Młodzieży prowadzone są konsultacje rodzinne, terapia rodzinna i terapia par. Charakter i przebieg spotkań zależą od rodzaju problemu, siły zaburzenia w systemie bądź w podsystemie. Jeśli uznajemy, że leczeniem terapeutycznym obejmujemy całą rodzinę, to pierwsze spotkanie konsultacyjne odbywa się z rodzicami lub opiekunami prawnymi bez udziału dziecka. Takie postępowanie ma zapobiec wtórnej traumatyzacji dziecka na skutek nierzadko silnie obciążających emocjonalnie treści wnoszonych przez dorosłych. Na początkowych spotkaniach zbierany jest szczegółowy wywiad rozwojowy, który rozszerza perspektywę diagnostyczno – terapeutyczną.

Diagnoza systemowa służy wyznaczeniu kierunku pracy terapeutycznej. Jej zasadniczą funkcją jest przyglądanie się mechanizmom systemowym i nazywanie problemu, co w perspektywie ma służyć rozwiązaniu. Unikamy języka psychopatologii, który naszym zdaniem wzmacnia chorobę i opóźnia proces zmian terapeutycznych. Obszary pracy rodzinnej obejmują:

• System rodzinny (badanie granic, więzi i wzorców relacji panujących w systemie)

• Objawy (opowieść o problemie, badanie funkcji objawu)

• Poszukiwanie zasobów – jako źródeł do rozwiązania problemu (w systemie bądź w jego kontekście).

Alternatywą dla spotkań rodzinnych w nurcie systemowym są spotkania w podejściu opartym na otwartym dialogu. Na spotkania te zapraszamy rodzinę pacjenta oraz członków jego sieci wsparcia – przyjaciół, osoby bliskie, przedstawicieli instytucji (szkoły, MOPS, placówki opiekuńcze, sąd). Dzięki tym spotkaniom rozwinęliśmy współpracę z domami dziecka, kuratorami sądowymi, asystentami rodzin. Spotkania te poszerzają naszą perspektywę widzenia dziecka, członkowie sieci społecznej wnoszą wiele informacji na temat pacjentów. Podczas tych spotkań generujemy nowy proces, wspólnie szukamy nowych rozwiązań, które mogą pomóc pacjentowi i jego rodzinie. To, co jest charakterystyczne dla tych spotkań, to otwarta postawa moderatorów, odejście od pozycji eksperta, tolerowanie niepewności, istotna rola słów oraz ich znaczenie.

Prezentacja przypadku.

Opis pacjenta i kontekst przyjęcia do oddziału

Chłopiec lat 9, przebywający w oddziale od roku i trzech miesięcy, skierowany został z powodu nasilających się zaburzeń zachowania celem pogłębienia diagnozy i objęcia terapią.

Z wywiadu: Chłopiec pochodzi z rodziny wielodzietnej, jest jednym z ośmiorga dzieci w wieku od roku do 17 lat, przebywa w Domu Dziecka. Rodzeństwo chłopca pochodzi z różnych związków matki. Matka chłopca wyróżnia go spośród pozostałych dzieci, traktuje go często w sposób partnerski. Obecnie chłopiec ma z nią nieregularny kontakt. Z ojcem chłopiec nie kontaktu od kilku lat, przebywa on w zakładzie karnym. Chłopiec urodzony został przedwcześnie w 36 tygodniu ciąży, siłami natury, w stanie dobrym. Ciąża była powikłana paleniem papierosów przez matkę. Rozwój wczesnodziecięcy dziecka przebiegał harmonijnie, rozwój mowy był prawidłowy. chłopiec był pogodnym, bardzo żywotnym dzieckiem. W okresie przedszkolnym chłopiec miał tendencję do rywalizacji zarówno z rówieśnikami jak i rodzeństwem, zawsze chciał być w centrum uwagi. Frustracja w tym obszarze, jak również stawianie granic wywoływały u chłopca wybuchy agresji czynnej, skierowanej do rówieśników i opiekunów. W wieku 5 lat chłopiec został przekazany pod opiekę Domu Dziecka z powodu zaniedbań opiekuńczo – wychowawczych. Według opinii psychologa z placówki rozwój intelektualny chłopca, mieścił się w normie. U dziecka widoczne było zaburzone poczucie bezpieczeństwa, duża niepewność w podejmowanych działaniach. Od początku pobytu w placówce chłopiec sprawiał nasilające się trudności wychowawcze – bicie dzieci, kradzieże, przeszkadzanie innym, fascynacja agresją, zabijaniem.

Przed rozpoczęciem edukacji szkolnej chłopiec był diagnozowany w Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej, gdzie zdiagnozowano zaburzenia zachowania z deficytem uwagi, socjopatię, organiczne zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Z powyższych diagnoz można wnioskować o poczuciu bezradności wobec trudności jakie sprawiał chłopiec. Przemawia za tym również masywne leczenie farmakologiczne, jakim chłopiec był wówczas objęty.

W I klasie Szkoły Podstawowej chłopiec został przeniesiony do innej placówki, tam zachowania agresywne i autoagresywne nasiliły się. Chłopiec kładł głowę na ulicy, sprawdzał, czy przejedzie go samochód. W niedługim czasie od przeniesienia go do placówki został skierowany do Oddziału Psychiatrycznego zamkniętego. Z opisów ze szpitala dowiadujemy się, że częściowo udało się opanować zachowania agresywne chłopca, kontakt z terapeutą podejmował tylko poprzez zabawę, wycofywał się w sytuacji zadawania mu pytań, nie podtrzymywał kontaktu werbalnego. Postawiona została diagnoza hiperkinetycznych zaburzeń zachowania. Po powrocie z oddziału naukę kontynuował w formie nauczania indywidualnego, z uwagi na wcześniejsze zachowania zagrażające bezpieczeństwu innych dzieci. Wówczas pojawiły się sugestie odnośnie skierowania chłopca do naszego oddziału.

Funkcjonowanie w dziennym oddziale

Pobyt w naszym oddziale chłopiec rozpoczął od wakacyjnego turnusu diagnostyczno – terapeutycznego. W tym czasie chłopiec relacje z dziećmi nawiązywał jedynie poprzez wywoływanie sytuacji konfliktowych, naruszanie granic, agresję czynną i zachowania prowokacyjne – przekleństwa, wulgarne treści seksualne. Był nieufny, napięty, niedostępny, stale kontrolujący sytuację. Próby stawiania dziecku granic przez personel kończyły się agresją słowną chłopca, a często również czynną. Chłopiec kopał, bił, gryzł , groził, w zachowaniach tych nie potrafił się uspokoić „jakby zatapiał się w nich”, trudno było wówczas z chłopcem nawiązać kontakt.

Po rozpoczęciu roku szkolnego chłopiec nie podejmował nauki, nie był w stanie pozostać w klasie dłużej niż kilka minut. Burzył porządek lekcji, czym skupiał na sobie uwagę, jego natarczywość budziła dużo złości wśród personelu i pacjentów. Najwięcej zachowań agresywnych chłopiec prezentował wobec swojej wychowawczyni. Każda podejmowana przez nią próba zjednania sobie chłopca kończyła się niepowodzeniem. Emocje, które wywoływał chłopiec powodowały napięcia między zespołem oddziału a zespołem szkoły przyszpitalnej, jak również napięcia wewnątrz zespołów. Najtrudniej było radzić sobie z poczuciem bezradności, złością, okresami braku nadziei, że cokolwiek w funkcjonowaniu chłopca się zmieni. Chłopiec zmobilizował nas do podjęcia współpracy z zespołem nauczycieli. Ustalono, że na pierwszych lekcjach przedstawiciel zespołu medycznego będzie obecny w klasie i pomoże chłopcu w podjęciu nauki. W trakcie roku działania te przyniosły pożądany efekt, chłopiec był w stanie wytrwać na kilku lekcjach, zmniejszyła się jego agresja do nauczycielki. Mimo dobrych zasobów intelektualnych chłopiec nie był w stanie realizować obowiązku szkolnego adekwatnie do swoich możliwości poznawczych. Osoby współpracujące z nim zaczęły się stopniowo wycofywać z towarzyszenia chłopcu w czasie zajęć lekcyjnych.

W tym najtrudniejszym okresie poziom funkcjonowania emocjonalnego chłopca był znacznie poniżej jego wieku metrykalnego – ocenialiśmy go na ok 2r.ż. W związku z tym ustaliliśmy, że będziemy pozwalać na zabawy i nie będzie zmuszany do pobytu na lekcjach. Ten sposób oddziaływań został wprowadzony na drodze ścisłej współpracy z nauczycielami oraz w trakcie superwizji obydwu zespołów – pedagogicznego i terapeutyczno – medycznego.

Rozwój emocjonalno – społeczny.

Początkowo największe przywiązanie chłopiec prezentował wobec terapeutów zajęciowych, terapeutkę nazywał żoną, potem mamą, a terapeutę tatą. W sali terapii zajęciowej chłopiec czuł się najbezpieczniej, raczkował po podłodze, chował się pod biurko, krzyczał, piszczał, często wchodził do pomieszczenia socjalnego. Chłopiec swoim zachowaniem spowodował, iż zaczął być szczególnie traktowany, dostawał słodycze, drobne nagrody, za brak agresji. Działania takie budziły złość i zazdrość innych pacjentów, co wymagało omówienia sytuacji z innym dziećmi, jak i zmusiło nas do wprowadzenia systemu motywacyjnego, który był do przyjęcia dla wszystkich dzieci z klasy chłopca. Napięcia jakie powstały w klasie chłopca zmusiły nas do zorganizowania grupy socjoterapeutycznej dla tej klasy. Chłopiec za niewłaściwe zachowanie ponosił konsekwencję w postaci siedzenia na tzw. karnym jeżyku i konsekwencja ta do tej pory przynosi oczekiwane efekty. Potrzebny był cały zespół, spójność w myśleniu i oddziaływaniach, by kontenerować zachowania chłopca, stworzyć mu atmosferę bezpieczeństwa, akceptacji ale też rozpocząć wdrażanie do przestrzegania zasad.

Obecnie chłopiec co rano przychodzi się przywitać, coraz częściej zachowanie jego jest adekwatne do wieku, wciąż próbuje w rozmaity sposób na sobie skupić uwagę otoczenia, nadal często reaguje w sposób agresywny jednak zachowania te są znacznie mniej nasilone.

Relacja terapeutyczna.

Na początku budowania relacji terapeutycznej chłopiec nawiązywał kontakt jedynie poprzez agresję. Złość była emocją, do której pacjent miał największy dostęp i za pomocą której komunikował nie tylko poziom frustracji i niezadowolenia, ale również potrzebę wejścia w relację społeczną. Agresja “przykrywała” u chłopca inne trudne emocje – smutek i lęk. Chłopiec początkowo nie chciał wchodzic do gabinetu terapeutycznego, a po kilku tygodniach, domagał się kontaktu z terapeutką, jednak opuszczał gabinet po kilku minutach. Wskazuje to na balansowanie pomiędzy dążeniem i unikaniem oraz silny lęk przed bliskością doświadczany przez chłopca. W trakcie pracy terapeutycznej chłopiec coraz więcej czasu spędzał w gabinecie, bawił się zabawkami, grał w gry planszowe. Nie potrafił nadal zapanować nad silnymi impulsami agresji i przemocy (wulgaryzmy, kopanie, bicie, gryzienie terapeuty). Wyraźnymi oznakami nawiązującej się więzi były nasilające się wybuchy złości w okresie pomiędzy spotkaniami z psychologiem. Ze względu na mechanizmy regresji, w sferze emocjonalno-społecznej, chłopiec nie potrafił rozróżniać emocji i nazywać tego, co czuje. Niewykształcone procesy hamowania i trudność w odraczaniu gratyfikacji były regulowane poprzez metody behawioralne charakterystyczne dla momentu rozwojowego chłopca (m. in. karny jeż). Po pięciu miesiącach pracy doszło do sytuacji, kiedy pacjent podczas sesji nie potrafił zapanować nad złością i zaczął zagrażać sobie i otoczeniu. Wówczas podjęto decyzję o zastosowaniu metody przytrzymania. Postawienie granicy chłopcu, reagowanie na zachowania niepożądane, okazało się momentem przełomowym w relacji terapeutycznej. Chłopiec zyskał przeświadczenie, że osoba dorosła jest w stanie dać mu poczucie bezpieczeństwa i skontenerować jego trudne emocje, prezentowane za pomocą objawów. Metoda holdingu zminimalizowała występujące wcześniej próby prowokowania odrzucenia. Pacjent chętniej podejmował współpracę w gabinecie, czas sesji uległ wydłużeniu. Setting terapeutyczny oraz obecność psychologa poza gabinetem w oddziale umożliwiała pacjentowi budowanie obrazu dobrego, dostępnego obiektu, jak również przejście na kolejny, wyższy poziom rozwoju emocjonalno – społecznego. Obecnie chłopiec pracuje na sesji 40 minut. Mówi o swoich problemach, sytuacji w domu, o lękach związanych z chorobą alkoholową mamy. Pomimo iż chłopiec nie wykształcił jeszcze adekwatnych do wieku metrykalnego strategii rozładowywania napięcia i sposobów samouspokajania, powoli rezygnuje z prezentowania emocji i potrzeb poprzez zaburzenia zachowania na rzecz komunikacji za pomocą słowa.

Rozumienie pacjenta .

Mechanizmy leżące u podstaw zachowania chłopca rozumiemy z perspektywy nieprawidłowo ukształtowanej więzi emocjonalnej miedzy matką a nim, na jego wczesnym etapie rozwoju. Niedostateczne bądź niespójne reakcje matki na potrzeby chłopca, nie pozwoliły na: stworzenie poczucia bezpieczeństwa u dziecka i wytworzenie reprezentacji dobrego obiektu w umyśle chłopca. Niezaspokojenie przez opiekuna podstawowych potrzeb dziecka, odrzucająca postawa matki, doprowadziły do zaburzeń zachowania u chłopca i spowodowały umieszczenie chłopca w placówce opiekuńczo-wychowawczej. Traumatyczne doświadczenia nie dały podstaw do wypracowania spójnych strategii zachowania. Wyobrażenie obiektu jako zagrażającego dla dziecka powodowało obsadzanie terapeuty w roli wrogiego obiektu. Równoczesne przeżywanie przez chłopca potrzeby bliskości i lęku przed nią, wywoływało konflikt między dążeniem (agresywnym) a unikaniem w relacji terapeutycznej. Zdezorganizowany styl przywiązania, na skutek zaburzenia więzi z matką, spowodował wytworzenie strategii służących przetrwaniu, w celu zminimalizowania cierpienie. Zachowania agresywne służyły ochronie przed traumą i jednocześnie prowokowały do odrzucenia, czyli reaktywowały traumę. Mechanizm regresji do wcześniejszej fazy rozwoju można tłumaczyć na podobnych zasadach. Nie wydaje się to jednak wyczerpywać całej istoty zjawiska. Fiksacja na fazie separacji – indywiduacji dała szansę Maćkowi na ponowne przepracowanie faz rozwojowych i stworzenie reprezentacji dobrego opiekuna. Uznanie prawa do regresji i podążanie za chłopcem nie tylko terapeuty, ale również zespołu terapeutyczno – pedagogicznego dało szansę na rozwinięcie zdrowych części psychicznych dziecka, jak: zdolność otwartego postrzegania rzeczywistości, adekwatnego wyrażania uczuć czy budowanie więzi emocjonalnych.

Aktywizacja systemu rodzinnego w procesie terapii

Podczas pracy z dzieckiem pracowaliśmy również w oparciu o metodę otwartego dialogu. Jej efektem była istotnia poprawa zachowania chłopca. Matka pacjenta przychodziła do oddziału nieregularnie, zwykle o innych porach niż wyznaczone. Odbyło się sześć spotkań dialogowych. Pracowaliśmy głównie na zasobach rodziny. Historia relacji matki z dzieckiem jest przez nią idealizowana – jest opowieścią o wspólnie spędzanym z dzieckiem czasie, obfitującym w zabawy i dobry kontakt. Chłopiec początkowo słuchał opowieści matki z uśmiechem, potem dopowiadał. Dopiero na piątym spotkaniu zaczął walczyć z matką o uwagę, chciał rozmawiać o sobie, o swoich sukcesach. W trakcie kolejnych wypowiedzi matki chłopiec okazywał znudzenie, graniczące z rozdrażnieniem. Interwencje urealniające kończyły się niepowodzeniem, jednakże, chłopiec był wyraźnie spokojniejszy po spotkaniach, chętniej współpracował z personelem.

Rozumienie systemu rodzinnego

Mechanizm masywnej idealizacji i rozszczepiania w rodzinie pacjenta, w trakcie spotkań dialogowych, rozumiemy, jako strategie służące obronie przed traumą. Formy radzenia sobie z cierpieniem pozwalają matce chłopca, zachować obraz dobrego rodzica w oczach dziecka, ale przede wszystkim przed samą sobą. Dawanie przestrzeni na prezentowanie dysfunkcyjnych metod radzenia sobie było jedynym sposobem na nawiązanie i podtrzymanie kontaktu z matką chłopca i dawało szansę na utrzymanie relacji terapeutycznej. Wychodzimy z założenia, że uznanie straumatyzowanej części systemu, przyjęcie jej ze zrozumieniem i uważnością daje szansę na rozwój i dialog w przyszłości.