„Terapaia grupowa to forma leczenia, która ma wyjątkowe cechy terapeutyczne, które nie występują w innych psychoterapiach. Nie ma sobie równych, ponieważ korzysta z potężnego narzędzia terapeutycznego jakim jest grupa. Potęga tego narzędzia wynika zaś z roli, jaką relacje interpersonalne odgrywają w naszym rozwoju psychicznym”

Irwing D. Yalom

Psychoterapia grupowa.

Psychoterapia grupowa jest uznanym i efektywnym modelem leczenia psychoterapeutycznego. Opiera się na bogatej tradycji klinicznej wyrastającej z doświadczeń wielu znakomitych badaczy i praktyków takich jak min. S.H Foulkes, Jacoba L. Moreno, Samuel Slavson, Wlfred R. Bion którzy byli prekursorami adaptacji myśli i techniki psychoanalitycznej do psychoterapii grupowej. Na przestrzeni ostatniego stulecia ta forma leczenia ewoluowała w oparciu o badania naukowe oraz doświadczenia kliniczne lekarzy ,psychologów, psychoanalityków głęboko przekonanych o jej użyteczności min. dzięki wieloletnim staraniom cieszącej się zaufaniem środowiska i pacjentów Kliniki Tavistoc w Londynie czy licznym psychoanalitykom grupowym pracującym nad metodą na wschodnim wybrzeżu USA. Współcześni klinicyści będący zwolennikami psychoterapii grupowej dostrzegają w tej formule leczenia potencjał terapeutyczny wynikający z szerszego niż klasyczna relacja pacjent- psychoterapeuta kontekstu interpersonalnego, gdzie kolejnym wartościowym i ważnym punktem odniesienia oraz osią leczenia staje się właśnie grupa.

Założenia psychoterapii grupowej.

Psychoterapia grupowa przyjmuje pryzmat patrzenia na problemy psychiczne jako mające swoje źródło w relacjach z innymi ludźmi i w tych relacjach się przejawiające. Dlatego indywidualne trudności są widoczne i odczuwalne również w grupie terapeutycznej, w relacjach z uczestnikami, z całą grupą i z prowadzącymi psychoterapeutami. Mogą być w grupie przeżywane, a także poddawane refleksji i zmianie. Grupa staje się środowiskiem terapeutycznym, które sprzyja poznawaniu siebie, innych ludzi, nieświadomej specyfiki tworzenia się i przeżywania relacji, a co najważniejsze leczeniu objawów i zaburzeń psychicznych. Daje możliwość zrozumienia i zmiany nawykowych sposobów myślenia, przeżywania, zachowania. Poszerzenie i pogłębienie świadomości pozwala uzyskać szerszą perspektywę w podejmowaniu życiowych wyborów i rozwiązywaniu wewnętrznych konfliktów. Opisując grupy często mówimy o procesie grupowym. Użycie słowa proces wskazuje na to, że grupy ewoluują. Relacje, rozmowy, refleksje, fantazje, sposób doświadczania siebie na tle grupy, przeżywania terapeuty, innych członków grupy, stosunek do zasad i norm grupowych, sposób i rodzaj wnoszonej problematyki, stwarzają nieustanny, dynamiczny ruch w swoistym mikrokosmosie jakim jest grupa i stają się osią jej leczenia. Stałość i ciągłość spotkań, wspólny cel jakim jest leczenie tworzą środowisko w którym te interakcje zachodzą. Mają one swój świadomy i nieświadomy przebieg konfrontując grupę w różnych momentach jej trwania z różną problematyką intrapsychiczną i interpersonalną. W grupie terapeutycznej ujawniają się charakterystyczne dla uczestników wzorce uczuć, myśli i zachowań, punkty fiksacji rozwojowych, podążające za nimi lęki i pragnienia oraz repertuar stosowanych mechanizmów obronnych czy też wzorce identyfikacji w obrębie tożsamości. Członkowie grupy widzą siebie w tym mikrokosmosie, są widziani i przeżywani przez innych. Początkowo może to budzić dużo niepokoju. Nie jest niczym niezwykłym wśród osób podejmujących psychoterapię grupową odczuwanie pewnych oporów czy nawet niechęci. Z czasem, wraz z rozwojem relacji grupowych i samej grupy jako silnej, spójnej i wspierającej tworzy się przestrzeń do pomieszczania nawet najtrudniejszych uczuć i wyobrażeń. Możliwa staje się eksploracja własnych trudności, zachowań, uczuć, relacji i zwiększenie samoświadomości poprzez korzystanie z coraz bardziej pogłębionego, żywego, otwartego, czasami konfrontującego i trudnego grupowego wielogłosu. Członkowie grupy stają się dla siebie lustrem w którym w bezpieczny sposób mogą się wzajemnie przeglądać. Zróżnicowanie grupy pozwala dostrzec w innych leczących się osobach różne, często dotąd nieświadome, aspekty siebie.Manifestujące się w grupie przeszłe wzorce zachowań i sposoby przeżywania mają tendencję do powtarzania się stanowiąc często o problemach pacjentów. Wgląd w te wzorce, składające się z reprezentacji psychicznych siebie i innych jaki i ujawniających intrapsychiczną konfliktowość pozwala poszerzyć samoświadomość, ale również przeformułować je w oparciu o nowe doświadczenie, które zapewnia grupa terapeutyczna. Proces terapeutyczny czyni grupę jako całość dojrzalszą niż niedojrzałe aspekty poszczególnych jej członków, co pozwala każdemu uczestnikowi na oparcie się w obrębie swojej problematyki na jej potencjale.

Na ten terapeutyczny potencjał składa się min. zdolność do refleksji, która pozwala nie odpowiadać jej w traumatyzujący sposób na nieświadome zaproszenia do takiej odpowiedzi ze strony poszczególnych uczestników, jak również zapewnienie wsparcia i troszczenie się o swoich uczestników czy identyfikacjia z pomocną, czuwającą, obserwującą i intetpretującą rolą jaką pełnia wobec całego procesu psychoterapeuci. Aby obraz ten nie był nazbyt idylliczny, na co zapewne żadna mająca do czynienia z jakąkolwiek grupą ludzką osoba nabrać by się nie dała, należy zaznaczyć, iż jej uczestnicy mierzą się także z obecną w grupie agresywnością, skłonnością do narcyzacji własnej grupy kosztem świata zewnętrznego lub innych grup, lękiem przed jej rozpadem, utratą czy dylematami związanymi z wątpieniem pacjentów w jej wartość. Ale to właśnie kompletny, ambiwalentny obraz oraz eksploracja mechanizmów obronnych grupy oraz ukrytej impulsywności agresywnej czy seksualnej daje poszczególnym pacjentom możliwość uczestniczenie w borykaniu się z tymi grupy z tymi obszarami rezonującymi z ich indywidualną problematyką.

Bycie pacjentem w grupie terapeutycznej.

Udział w grupie terapeutycznej niezależnie od jej formuły (długoterminowa, limitowana czasowo, wsparcia/dedykowana) zwłaszcza początkowo może być trudny, budzący dużo lęku, oporu czy nawet niechęci i złości. Z czasem dostrzegalne dla uczestników stają się różne konteksty powstawania uczuć, myśli, objawów czy tworzenia się określonych relacji, a środowisko grupy staje się na tyle bezpieczne i wspierające aby móc dostrzegać i z korzyścią dla pacjentów leczyć te z nich które są źródłem ich psychicznego cierpienia. Oczywiście każdy przeżywa udział w grupie w swoisty, charakterystyczny dla siebie sposób, co można porównać z udziałem w innego rodzaju grupach, jak choćby w rodzinie pochodzenia lub aktualnej, klasie w podstawówce, grupie kolonijnej, środowisku zawodowym. Z jednej strony można by się pokusić o obiektywny opis tych grup, a z drugiej dla każdego z ich uczestników tj. rodzeństwa, kolegi ze szkolnej ławki czy koloni, znajomej z pracy będą one w przeżyciu nieco inne. Na co dzień zazwyczaj przyjmujemy naszą subiektywną rzeczywistość tych doświadczeń jako obowiązującą, często nawet mając świadomość, że dla pozostałych jej uczestników jest ona w pewnym stopniu odmienna.

Grupa terapeutyczna mająca swoje obiektywne ramy takiej jak czas i miejsce jej spotkań, liczba uczestników czy określona zasady na jakich się odbywa również będzie tworzona i odbierana poprzez subiektywne doświadczenia pacjentów, które po części będą ujawniać wspólny dla grupy mianownik tych przeżyć. Tak jak w klasie kiedy wszyscy idą na wagary wyrażając grupowy sprzeciw wobec zasad panujących w szkole i podzielane pragnienia niezależności od nich czy przeżywany przez rodzinę smutek z powodu utraty ważnego jej członka, czy złość zespołu pracowników na nielubianego kolegę, tak grupę terapeutyczną mogą łączyć dzielone przez wszystkich nadzieje, pragnienia czy obawy np. nadzieja na wyleczenie się, pragnienie posiadania idealnego terapeuty bądź obawa przed byciem niezaakceptowanym przez współuczestników.

W tych zmiennych i ewoluujących procesach każdy z pacjentów zaszczepia i może z czasem odnaleźć swój subiektywny sposób przeżywania. Grupa staje się swoistym lustrem i jednocześnie środowiskiem w którym pośród wielu odbić i zniekształceń obrazu siebie oraz innych wyłania się intersubiektywne odbicie bliskie rzeczywistemu obrazowi. Jednocześnie, odmiennie niż jest to w grupach, które nie mają charakteru terapeutycznego, przy pomocy grupy i terapeuty poddawać go refleksji i zmianie.

Formy psychoterapii grupowej.

W obrębie psychodynamicznej psychoterapii grupowej można spotkać kilka różnych form w jakich takie leczenie jest proponowane. Ich wybór determinowany jest przede wszystkim psychopatologią i problematyką jaką mają leczyć. Podjęcie decyzji o wyborze psychoterapii grupowej w ogóle i dalej dopasowanie odpowiedniej formuły w obrębie psychoterapii grupowej powinno zawsze odbywać się w konsultacji ze specjalistą mającym doświadczenie w tym zakresie. Może to być psychiatra posiadający przygotowanie psychodynamiczne bądź psychoterapeuta psychodynamiczny. Wszystkie opisane formy wyrastają z tradycji psychoanalitycznej i psychodynamicznej i w swoim rdzeniu bazują na założeniach tych modeli myślenia i leczenia.

Długoterminowa psychodynamiczna psychoterapia grupowa

Zazwyczaj grupa taka ze względu na swoją długoterminową specyfikę jest grupą półotwartą. Oznacza to, że w trakcie jej trwania mogą do niej być włączani nowi pacjenci, jak również to, że ukończenie leczenia przez poszczególnych jej członków i ich odejście z grupy nie powoduje jej końca. Zarówno proces włączania do grupy jak i jej kończenia nie są przypadkowe i są przedmiotem pracy grupy, budzą wiele emocji , będąc jednocześnie naturalną konsekwencją jej ciągłości. Zazwyczaj grupa taka liczy 8-10 uczestników, którzy spotykają się raz bądź dwa razy w tygodniu, by pracować nad swoimi dolegliwościami i problemami psychicznymi. Nie zdefiniowany koniec trwania grupy pozwala na najpełniejszy wgląd w siebie, analizę i zmianą dokonującą się nie tylko na poziomie objawowym. Długoteriminowy charater grupy tworzy potencjał dla uzyskania trwałej zmiany na poziomie struktury osobowości z możliwością przynajmniej częściowego wyrównania deficytów rozwojowych czy modyfikacji nieadekwatnych reprezentacji psychicznych siebie i innych, co jest znacznie trudniej osiągalne, a czasami niemożliwe w formach krótkoterminowych. Taką formę psychoterapii prowadzi jeden bądź dwóch psychoterapeutów, którzy przysłuchują się grupie komentując zarówno zachodzące w niej procesy jak i dzieląc się swoim rozumieniem problematyki poszczególnych jej uczestników.

Limitowana czasowo grupowa psychoterapia psychodynamiczna

Inną często proponowaną formą psychodynamicznej psychoterapii grupowej jest terapia z limitowana czasowo. Ma ona przewidziany początek, taki sam dla wszystkich uczestników, którzy rozpoczynają grupę razem w jednym momencie, jak i koniec będący datą graniczną uczestniczenia w terapii dla wszystkich pacjentów. Psychoterapia limitowana czasowo jest rozpowszechniona w oddziałach klinicznych zarówno w Polsce jak i na Świecie ze względu na swoją efektywność i skupienie się wyraźniej, niż w grupie długoterminowej, na zdefiniowanym problemie. Pozwala to uzyskać dużą skuteczność leczenia w stosunku do czasu i kosztów. Jej sukces w służbie zdrowia wynika również z bardziej przyziemnych powodów jakimi jest określona przez NFZ refundacja czasu leczenia czy możliwie mało uciążliwy dla pracodawców czas trwania zwolnienia lekarskiego. Ten być może mało empatyczny pragmatyzm nie powinien jednak przykrywać zalet takiej grupy. Jasna struktura czasu trwania, taka sama dla wszystkich, pozwala jasno zobaczyć nieświadomą dynamikę problemów pacjentów rezonujących z wyraziście zarysowanymi, dynamicznie zachodzącymi etapami pracy grupy. Skupienie na konkretnej problematyce pacjentów pozwala z kolei efektywnie zająć się tymi punktami zapalnymi, co potrafi być wystarczającą interwencją terapeutyczną w zakresie zaktywizowanej w określonym momencie życia trudności psychopatologicznej. Pozwala to uczestnikowi z satysfakcją przejść dany kryzys, pozbyć się objawów, uzyskać duży wgląd w obrębie wnoszonej trudności, a w razie potrzeby z tak wykonaną pracą kontynuować psychoterapię już w formie indywidualnej z wyższego pułapu. W tej formie leczenia grupa liczy około 12-14 osób i zazwyczaj prowadzona jest przez dwóch terapeutów. A każda z sesji terapeutycznych składa się z indywidualnej rozmowy jednego z pacjentów z wybranych psychoterapeutą, której przysłuchuje się reszta grupy, by następnie również dzielić się swoimi spostrzeżeniami i rozumieniem płynącym tak z usłyszanej historii pacjenta jak i z bycia w relacji z nim w obrębie grupy. Dany dzień może składać się w zależności od wcześniejszego ustalenia z kilku sesji terapeutycznych.

Grupy wsparcia/ grupy dedykowane

Kolejnym rodzajem grup terapeutycznych są grupy dedykowane bądź grupy wsparcia. Często takie grupy utożsamiane są w powszechnym rozumieniu z psychoterapią grupową w ogóle. W dużej mierze przyczynił się do tego wszechobecny ruch AA również korzystający z tej formy grup jako grup wsparcia dla osób z problemem alkoholowym. Grupy wsparcia mogą być jednak adresowane do pacjentów z szeroką gamą problematyki i dotyczyć np. wsparcia i radzenia sobie z sytuacją rozstania, agresji, problemów z zakresu odżywiania, doświadczenia psychozy, cierpienia na określoną chorobę somatyczną i wielu innych zagadnień dla których środowisko osób borykających się z podobnymi trudnościami dostarcza dużego wsparcia, możliwości czerpania z doświadczeń innych w zakresie danego problemu, możliwości radzenia sobie z daną sytuacją oraz oparcia się na wiedzy i doświadczeniu terapeuty, który powinien być ekspertem w tej konkretnej problematyce. Zdarza się, że przy okazji udziału w grupach wsparcia może wyłonić się szerszy zakres problematyki wykraczający poza umówione ramy pracy grupy, który na tym gruncie nie silnie eksplorowany, ale zauważony może podlegać korekcji lub być przedmiotem rozważenia rozpoczęcia którejś z pogłębionych form psychoterapii.

Szczególna rola i przygotowanie psychoterapeuty grupowego.

Psychoterapia grupowa jest rekomendowana jako efektywna, rzetelna i bezpieczna forma leczenia względem wielu trudności i zaburzeń psychicznych. Należy jednak pamiętać, iż jest to forma o dużej złożoności, a co za tym idzie wysokich wymaganiach wobec prowadzących ją psychoterapeutów. Porównując pacjentów grupy terapeutycznej wraz z podstawowym celem grupy jakim jest leczenie jej uczestników do orkiestry symfonicznej, gdzie mnogość instrumentalistów ma do odegrania skomplikowaną symfonię, znajdujemy wyrazistą analogię pomiędzy psychoterapeutą prowadzącym grupę, a dyrygentem dbającym o harmonijną grę orkiestry. W obu przypadkach mamy do czynienia z czułą materią, gdzie niewielkie detale przeoczone przez czuwających nad procesem grupowym bądź artystycznym dyrygentów mogą zadecydować, że zamiast uczestnictwa w wartościowym koncercie będziemy uczestnikami i słuchaczami niezrozumiałej kakofonii.

Wymaga ona precyzyjnego ucha pozwalającego wśród wielu wątków, uczuć, relacji usłyszeć, nastroić i pomóc wybrzmieć melodii właściwej każdemu z uczestników tej swoistej orkiestry, ale również uchwycić melodię znaczeń i emocji związanych z tożsamością, kulturą i aktualną problematyką całej grupy. Jedynie wytrawny dyrygent daje możliwość na harmonijne, wspólne odegranie symfonii dzięki której proces leczenia staje się pełniejszy i bogatszy poprzez partycypowanie poszczególnych uczestników w leczeniu całej grupy.

Oznacza to, że aby móc zaoferować rzetelną psychoterapię grupową potrzebne jest solidne przygotowanie merytoryczne i kliniczne. Stosowną wiedzę zapewnia ukończenie szkoły psychoterapeutycznej w ramach której można nabyć narzędzia niezbędne do pracy z pacjentami tak indywidualnie jak i z grupami oraz stałe pogłębianie wiedzy poprzez czytanie i zgłębianie tak klasycznych jak i nowych tekstów z tej dziedziny czy udział w poświęconych jej seminariach i konferencjach.

Możliwość adekwatnego i korzystnego dla pacjentów korzystania z tej wiedzy jest ściśle związany ze stałym kontaktem terapeuty z tym modelem pracy, co daje niezbędny szlif umożliwiającym pracę z grupami. Nawet setki godzin spędzone w sali terapeutycznej i rozeznanie w procesie grupowych jako takim, nie czyni pod żadnym pozorem kolejnej grupy podobną do poprzedniej tworząc każdorazowo konstelację determinowaną zróżnicowaniem diagnostycznym pacjentów, określonymi warunkami prowadzenia terapii, historią i kulturą grupy czy osobowością terapeuty.

Korzystając tym razem z innej, niż przedstawionej wyżej muzycznej, metafory opisującej psychoterapeutę grupowego można stwierdzić, że nie powinien on pozostawać sam sobie sterem, okrętem i żeglarzem mając świadomość swojej odpowiedzialności za grupę, pacjentów i leczenie. Tylko współpraca z innymi klinicystami pozwala z czasem ukształtować własną tożsamość terapeutyczną, niwelując ryzyko popadnięcia w fasadowe samozadowolenie z pełnionej roli.

Tak jak nauce każdego rzemiosła sprzyja praca u boku mistrza, tak również nie sposób przecenić możliwości czerpania i identyfikacji terapeuty grupowego z relacji mistrz-uczeń. Żmudna, ale cenna nauka odbywa się poprzez współprowadzenie terapii w roli ko-terapeuty, możliwość obserwacji warsztatu pracy, wsłuchanie się w uwagi na temat doświadczeń swoich mentorów. Kolejnym istotnym elementem rozwijania warsztatu pracy jest udział w zespołach klinicznych, gdzie rozumienie pacjentów i podejmowane interwencje terapeutyczne budowane są w dialogu z biorącymi udział w procesie leczenie lekarzami, psychologami, pielęgniarkami czy stażystami. Zbliżenie się do możliwie najpełniejszego rozumienia nieświadomych procesów zachodzących w grupie pomiędzy jej uczestnikami, uczestnikiem a grupą czy poszczególnymi uczestnikami lub grupą a terapeutą, przy porzuceniu utopijnej nadziei na możliwość uchwycenia ich w pełni, wspomaga nieustanna współpraca terapeuty z superwizorami. Ich wsparcie, z którego korzystanie jest nieodzownym wyznacznikiem profesjonalizmu, higieny i etyki pracy psychoterapeuty, pozwala terapeucie zanurzonemu bezpośrednio w zmiennych nurtach grupowego procesu nawigować grupę i pacjentów w bezpieczny i rzetelny sposób.

Maciej Wójcik